AANMELDINGSFORMULIER A.C.M.

Actiegroep Cannabis als Medicijn
Postbus 9170
3007 AD Rotterdam
Tel: 010 - 2917305
Fax: 010 - 2917306

Persoonlijke gegevens:

Naam: ...........................................................................................................................................
Adres: ...........................................................................................................................................
Postcode: ..................... Plaats: .....................................................................................................
Tel. nr: ................................... Fax nr: ...................................... E-mail: ........................................

Zakelijke gegevens:

Bedrijfsnaam: ................................................................................................................................
Adres: ...........................................................................................................................................
Postcode: ......................Plaats: .....................................................................................................
Tel. nr: ................................... Fax: .........................................E-mail: ..........................................

Algemene Informatie Lidmaatschap A.C.M.

1. Lidmaatschap (patiënt) Fl.25,= per jaar

2. Donateur minimaal Fl. 50,= per jaar

3. Sponsor minimaal Fl. 500,= per jaar

(Sponsors worden vermeld in de nieuwsbrief van de A.C.M. en in het marihuana medicinaal informatiecentrum van de St. P.M.M. te Rotterdam)

Aanmelding o.v.v. soort lidmaatschap d.m.v. storting lidmaatschap/ donatie/ sponsoring op rekeningnummer 61.73.97.317 van de ABN-AmRo te Rotterdam t.n.v. St. P.M.M. o.v.v. A.C.M..

Alle door uw verstrekte gegevens zullen door het bestuur vertrouwelijk worden behandeld.

Het bestuur houdt zich het recht voor om indien aanvraag niet overeenkomt met de doelstelling van de A.C.M. uw aanvraag niet in behandeling te nemen d.m.v. retournering van het door u vooruit betaalde bedrag.

Datum:........................................... Plaats: .................................................................................

Handtekening: