|
|
Actiegroep Cannabis als Medicijn
Postbus 9170
3007 AD Rotterdam
Tel: 010 - 2917305
Fax: 010 - 2917306
|
Verklaring van geen bezwaar
Ondergetekende verklaart hiermee dat:
Gegevens:
Naam: ...........................................................................................................................................................
Adres: ...........................................................................................................................................................
Postcode/ Woonplaats: ..................................................................................................................................
Telefoonnummer: ...........................................................................................................................................
Geboortedatum: .............................................................................................................................................
Cannabis wil gebruiken om de volgende redenen:
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
..........................................................................
Ondergetekende verzoekt u bij deze om bovengenoemde persoon behulpzaam te willen zijn bij het verkrijgen
van marihuana.
Naam arts: .....................................................................................................................................................
Handtekening arts: ........................................... Stempel arts: .........................................................................
Plaats: ............................................................. Datum: ..................................................................................
(Maximaal zes maanden geldig)